Управління
праці та соціального захисту населення
Котовської
міської ради інформує:
Забезпечення
громадян міста засобами приймання
сигналів цифрового телерадіомовлення
(телетюнера)
Начальнику управління праці та соціального
захисту населення Котовської міської ради
Коломейчук
І.К.
______________________________________________
Громадянина(ки)__________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові)
Інваліда першої групи;
Інваліда другої групи;
Інваліда війни третьої групи;
Особи, яка виховує дитину-інваліда при умові, що дитина проживає разом та
не перебуває на повному державному утриманні;
________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові та дата
народження дитини-інваліда)
Особи із малозабезпеченої сім’ї;
Особи із сім»ї, яка у 2011-2012 роках отримує
субсидію на оплату
житлово-комунальних послуг.
(необхідне підкреслити)
Паспорт: серія------------№---------------------------
_________________________________________________________________
(ким і коли виданий)
Ідентифікаційний код
---------------------------------
Що проживає за адресою: ________________________
_________________________________________________________________
Контактний номер телефону: _____________________
З А Я В А
на безоплатне забезпечення засобом приймання сигналів цифрового
телерадіомовлення
Прошу включити мене до списків
громадян, що безоплатно забезпечуватимуться засобами приймання сигналів
цифрового телерадіомовлення (телетюнерами).
На сьогоднішній день користуюся
(ефірним/кабельним/супутниковим) способом прийому телевізійних програм. (обрати
та підкреслити необхідну категорію).
Відповідно до статті 6 Закону
України «Про захист персональних даних» даю свою згоду на обробку своїх
персональних даних, що пов’язана з отриманням засобу приймання сигналів
цифрового телерадіомовлення (телетюнеру).
Номер та дата видачі пенсійного
посвідчення або посвідчення особам, які одержують державну соціальну допомогу,
відповідно до законів України „Про державну соціальну допомогу інвалідам з
дитинства та дітям-інвалідам”, „Про державну соціальну допомогу особам, які не
мають права на пенсію, та інвалідам”____________________________________________(за
наявності).
До заяви додаю (необхідне виділити):
– копію довідки медико-соціальної експертної комісії
про встановлення інвалідності;
– копію посвідчення інваліда війни;
– копію медичного висновку про дитину-інваліда
віком до 18 років і копію свідоцтва про народження дитини.
Дата____________________
Підпис_________________________
| 
